Um prontuário médico é um documento detalhado que registra o histórico de saúde e os dados clínicos de um paciente. Ele é essencial para a prática médica, contendo informações cruciais para o acompanhamento e manejo do paciente ao longo do tempo. Os principais componentes do prontuário médico incluem:

Dados de identificação

Informações pessoais como nome, idade, sexo, endereço e contato.

História médica pregressa

Inclui antecedentes familiares relevantes, doenças anteriores, cirurgias, alergias conhecidas, histórico vacinal e medicamentos em uso.

Anotações clínicas

Registros detalhados das consultas, sintomas relatados, exames físicos realizados e diagnósticos estabelecidos.

Anotações clínicas detalham o histórico médico do paciente, incluindo sintomas, diagnósticos prévios, tratamentos, alergias e reações a medicamentos. Isso cria um panorama completo e contínuo da saúde do paciente, essencial para um tratamento eficaz.

As anotações permitem que diferentes profissionais de saúde acessem informações consistentes e atualizadas sobre o paciente, facilitando uma comunicação eficaz e colaborativa. Isso é particularmente importante em casos que envolvem múltiplos especialistas.

Resultados de exames complementares

Inclui resultados de exames laboratoriais, de imagem e outros diagnósticos auxiliares.

Plano terapêutico

Prescrições médicas, terapias recomendadas, procedimentos cirúrgicos planejados ou executados.

Evolução clínica

Observações sobre a resposta ao tratamento, mudanças no quadro clínico e ajustes terapêuticos.

Comunicações interprofissionais

Referências e contra-referências, relatórios de consultas com especialistas e colaborações com outros profissionais de saúde.

Com registros precisos, os médicos podem tomar decisões mais informadas sobre o diagnóstico e tratamento do paciente. As anotações permitem comparar mudanças no estado de saúde ao longo do tempo e ajustar as intervenções conforme necessário.

Empatia

Um grande equívoco é acreditar que todos os prontuários médicos são iguais e que existe um único modo correto de preenchê-los. As diversas especialidades médicas e os diferentes perfis de pacientes demandam flexibilidade nos layouts e nas estruturas para se adequar ao trabalho realizado.

O registro de informações pelos médicos é uma tarefa desafiadora. Documentar corretamente no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) muitas vezes significa desviar a atenção do próprio paciente. É crucial lembrar que o prontuário existe para servir ao paciente, e não o contrário. A pessoa sempre deve ser a prioridade.

Portanto, além de registrar os dados, o PEP precisa ser flexível, dinâmico, intuitivo e inteligente, permitindo que o médico passe mais tempo com o paciente e menos com a burocracia.

O prontuário eletrônico é essencial para a prática médica, pois permite a gestão e o acompanhamento dos dados ao longo do tempo, oferecendo uma visão abrangente e não apenas do momento atual. No entanto, frequentemente, o prontuário se torna um obstáculo no relacionamento entre médico e paciente.

Há muitos relatos de pacientes que se queixam de médicos que não olham para eles, focados demais em preencher informações para evitar erros.

Podemos afirmar que parte do prontuário médico é também a empatia. Conectar-se com o paciente é fundamental para proporcionar o melhor acolhimento possível. Para muitos, estar diante de um profissional de saúde é um momento de tensão, e é necessário empatia para promover uma conversa aberta, compreender a situação e oferecer o melhor atendimento possível.